Tilmeldingsformular

Cone Beam CT (CBCT) kursus

Ønsker du at tilmelde dig et af vores kursus, så udfyld felterne og send formularen elektronisk via knappen nederst til venstre. Du vil modtage en bekræftelse på, at vi har modtaget din tilmelding i løbet af et par dage.

NB: Dette er en standardformular. For yderligere information kontakt foreningen via info@odontinfo.dk. Der kan gå et par dagen inden du får svar.
       

Kursussted: Radiologisk Afdeling
Århus Tandlægeskole
Vennelyst Boulevard
8200  Århus N
 
Kursusdato:
Stilling: Ved anden betalingsadresse:
Navn:
Klinikadresse:
Postnr./By: 
Tlf.nr.:
 
E-mail: Evt. EAN-nr.:
Person-nr.:*

Jeg benytter mig af følgende udstyr:
Fabrikat: Model:
Anskaffet:

*) kræves af Sundhedsstyrelsen. - 2